GRADE-metode bag National Klinisk Retningslinje for behandling af hjernerystelse

Den internationalt anerkendte metode GRADE er blevet brugt til at kvalificere de kliniske anbefalinger i den nye Nationale Kliniske Retningslinje (NKR) om non-farmakologisk behandling af længerevarende symptomer efter hjernerystelse.

Hvad er GRADE?

Metoden GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) er en udbredt og internationalt anerkendt metode, som bliver brugt til at formulere kliniske anbefalinger baseret på vurderinger af evidens.

Sundhedsstyrelsen har vedtaget, at det er denne metode, som skal benyttes i udarbejdelsen af alle Nationale Kliniske Retningslinjer i Danmark. Derfor har Dansk Center for Hjernerystelses også anvendt denne metode for bedst at kunne kvalificere de kliniske anbefalinger i den nye Nationale Kliniske Retningslinje for hjernerystelse.

 

GRADE-metoden i praksis

Når man bruger GRADE-metoden indebærer det, at man formulerer kliniske spørgsmål i såkaldt PICO-format (patient/intervention/comparator/outcome), at man udvælger effektmål (outcomes), at man identificerer evidens gennem den systematiske litteraturgennemgang, frembringer estimater for effektmål på tværs af studier, vurderer kvaliteten af evidensen for hvert effektmål og vurderer den samlede evidens. Denne viden skal sammenholdes med patienternes værdier og præferencer. Ud fra dette formulerer man til sidst en anbefaling til det enkelte PICO-spørgsmål.

Anbefalingerne bliver givet ud fra en retning (for/imod) og en styrke (stærk/svag). F.eks. en svag anbefaling for interventionen bliver givet, hvis man vurderer, at fordelene ved interventionen er større end ulemperne, eller at den tilgængelige evidens ikke kan udelukke en væsentlig fordel ved interventionen, og at man vurderer, at skadevirkningerne ved behandlingen er få eller fraværende. Men man har samtidig lav tiltro til effektestimatet. Det kan også være, at patientpræferencerne for at tage imod en given behandling varierer. Anbefalingerne bliver således givet på baggrund af en vurdering mellem skadelige og gavnlige virkninger ved interventionen, kvaliteten af evidensen og patienternes værdier og præferencer.  

Metodens styrker og svagheder

Styrken ved at anvende GRADE-metoden er blandt andet, at den tager udgangspunkt i en systematisk litteraturgennemgang og evidensvurdering, Den giver et godt overblik over kritiske og vigtige effektmål, og sætter kriterier op for kvalitetsvurderingen af den evidens, der bliver fundet på området. Det vil sige, at metoden giver et overblik over gavnlige såvel som skadelige virkninger af specifikke behandlingsindsatser, og samtidig medtænker den i hvor høj grad patienterne ønsker at tage imod en given behandling.

GRADE-metoden fordrer, at der bliver stillet store metodiske krav til evidensvurderingen af de guidelines, systematiske reviews og enkelte studier, der bliver inkluderet. Det betyder, at nogle studier ikke kan bruges. Dette har også været tilfældet for denne NKR.

Derudover bliver der foretaget en separat evidensvurdering af de inkluderede studier for hvert PICO-spørgsmål og for hvert effektmål ud fra fastsatte krav. Arbejdsgruppen har derfor skulle tage stilling til, hvilken tiltro de havde til resultaterne. Da studierne ikke opfyldte alle de strenge krav, og havde en risiko for bias, blev den endelige evidensvurdering nedgraderet, og anbefalinger i denne NKR er svage.  

Et eksempel på bias er, at nogle af studierne ikke inkluderede den samme aldersgruppe, som arbejdsgruppen bag den Nationale Kliniske Retningslinje har defineret på forhånd, nemlig 18 år og derover. Inkluderede studiet også yngre deltagere, var det ikke til at vide, om effekten ville have været den samme. Et andet eksempel på bias er, at patienter og fagprofessionelle i studierne var klar over, hvilken behandling de henholdsvis skulle have, eller give. Det er nemlig meget svært at skjule denne information for patienter og behandlere i den type interventioner, der anvendes til behandling af længerevarende symptomer efter hjernerystelse. Denne viden kan således have påvirket studiernes resultater.

Klinikere er glade for anbefalinger

Når man bruger GRADE-metoden, kan man formulere en anbefaling selv på et meget spinkelt evidensgrundlag med få deltagere i studiet. Når man inkluderer blot et enkelt studie i sin analyse, som viser en effekt (gavnlig eller skadelig) på nogle af de på forhånd valgte effektmål, skal man også diskutere, hvordan den pågældende behandling bruges i klinisk praksis, og hvilken holdning der er til den blandt patienterne. På den baggrund opstiller man en svag anbefaling (for eller imod interventionen). At det er muligt at lave anbefalinger selv på et lille evidensgrundlag bliver af nogle betragtet som styrken ved metoden, mens andre ser det som en svaghed. Her skal man huske, at baggrunden for at udarbejde en NKR netop er de behandlingsområder, som er dårligt belyst eller uafklaret i klinisk praksis.   

Selv i de tilfælde, hvor evidensgrundlaget er spinkelt, viser forskningen, at klinikere alligevel foretrækker specifikke anbefalinger, som opsummerer tilgængelig evidens, og peger på bestemte handlinger for klinisk praksis, ikke mindst når der er tale om lav tiltro til resultaterne. Alternativet er nemlig, at det pågældende kliniske spørgsmål slet ikke behandles, hvilket ikke medfører nogen form for udvikling.  

Læs mere om GRADE-metoden

Du kan læse mere om GRADE-metoden i Sundhedsstyrelsens metodehåndbog.