Længerevarende følger efter hjernerystelse hos børn og unge

Epidemiologi

Før 2022 fandtes diagnosen ’posttraumatisk hjernesyndrom’ i ICD-10, men den udgik i 2022 da ICD-11 afløste ICD-10 i Danmark. Derfor er der ingen betegnelse eller definition af tilstanden i ICD-11. Internationalt opererer man hyppigt med betegnelsen ’Persistent post-concussion symptoms’, som i Danmark oversættes til ’længerevarende symptomer efter hjernerystelse’ med varighed af symptomer i mere end 4-6 uger.^{10-12, 18} 

Ifølge et systematisk review og meta-analyse fra 2022 vil ca. 35% af børn og unge med hjernerystelse opleve længerevarende symptomer.1 I Danmark svarer dette til ca. 1.580 af de børn og unge som registreres på hospitalet med hjernerystelse. Forekomsten er større hos ældre børn og unge (13-18 år) og piger.¹ Dog ses en ret betydelig variation i forekomst på tværs af studier..^2-7 Denne variation skyldes forskelle i anvendte kriterier for længerevarende symptomer, aldersgrupper, tidsnedslag i undersøgelsen, demografiske forskelle (bl.a. sport og almen population som påvirker sundhed), samt en lang række forskelle i målemetoder.  

Risikofaktorer for at opleve længerevarende symptomer

Der er forskellige faktorer, som øger risikoen for, at barnet eller den unge får et længerevarende forløb efter hjernerystelse. Der er demografiske, kliniske, personlige og sociale faktorer (se mere i ’Vidensrapport om let hovedtraume, herunder hjernerystelse – Børn og unge, fuld version’ udgivet af DCFH, afsnit 1.8 – Risikovurdering for længerevarende følger: https://dcfh.dk/to-nye-vidensrapporter-om-hjernerystelse-let-hovedtraume/.

• De demografiske faktorer er alder (13-18 år), køn (pige) , familieforhold (svag socioøkonomisk baggrund) og etnicitet (minoritetsgruppe).¹¹ 

• De kliniske risikofaktorer inkluderer bl.a. symptombyrde, psykiatrisk sygdom (f.eks. depression eller angst), tidligere hjernerystelser og indlæringsvanskeligheder m.m.¹²

• Enkelte studier har undersøgt personlige og psykiske faktorer og fundet at lav resiliens.^13.14 (modstandsdygtighed) eller lav self-efficacy.^15.16 (= lav tro på egne evner til at lykkes med at gennemføre opgaver) øger risikoen for længerevarende forløb med symptomer efter hjernerystelse.

Tilstedeværelsen af en eller flere risikofaktorer betyder ikke, at barnet automatisk vil opleve længerevarende følger. De fleste kendte prognostiske modeller tegner dog et billede af, at jo flere risikofaktorer der er til stede, desto dårligere er prognosen.^11.17

Sådan vurderer, håndterer og behandler man børn/unge med længerevarende følger efter hjernerystelse 

Der er stor individuel variation i symptombilledet hos børn med længerevarende symptomer, og derfor er behandlingen ofte spredt på flere forskellige medicinske specialer.¹⁹ Herunder ses tabel, med de hyppigste symptomer hos børn med længerevarende symptomer efter hjernerystelse (fra ’Vidensrapport om let hovedtraume, herunder hjernerystelse – Børn og unge, fuld version – oversat og tilpasset fra Lyons m.fl, 2022).¹⁹ Symptomerne efter fire uger er meget lig dem, som barnet oplever i de første uger efter hjernerystelse.

Udredning bør tage udgangspunkt i en tværfaglig tilgang.²⁰ Dette er for at sikre, at fagpersoner på tværs af relevante faggrupper identificerer de primære og sekundære årsagsmekanismer, som vedligeholder symptomerne. Den samlede vurdering skal efterfølgende bruges til at planlægge indsatser i en samlet og koordineret indsats, hvor de enkelte delindsatser inddeles i prioriteret rækkefølge. Prioriteringen skal sikre et succesfuldt resultat af den målrettede indsats i et komplekst forløb, hvor der kan være gensidigt påvirkende og overlappende problemstillinger.

Den samlede behandlingsindsats skal skræddersyes til det enkelte barn ud fra en personcentreret tilgang som er forankret i en biopsykosocial forståelsesramme. Dette hænger sammen med, at der er stor variation mellem børn og unge med længerevarende symptomer i relation til alder, køn, personlige karakteristika, familieliv, livsomstændigheder og samtidige problemstillinger. Derfor skal håndtering og behandling tilpasses det enkelte barn / den unge ud fra selvsamme faktorer.²⁰ Ligeledes skal barnets / den unges ønsker og præferencer med i overvejelserne, da dette øger barnets motivation og oplevelsen af mening med indsatsen. Dette kan medføre at barnet og familien i højere grad følger anbefalinger og deltager i behandlingen.²¹ Behandlingen kan være rettet mod de mest betydningsfulde sociale arenaer i barnets liv (familie, venner, skole, fritidsaktiviteter m.fl.).

Forældrene / de primære omsorgspersoner er essentielle i arbejdet med børn og unge og skal inddrages og være med til at træffe beslutninger igennem hele forløbet. Dels som informanter, men også som sparringspartnere og påvirkende aktører på det samlede forløb. Inklusionen af deres ønsker og præferencer øger deres motivation og oplevelse af mening med indsatsen..^10.12 Udover forældre / primære omsorgspersoner kan man fx også inddrage lærere, pædagogisk personale eller sportsinstruktører, som kan bidrage med deres kendskab til barnets / den unges liv, adfærd, rutiner og præferencer. Dette skal gerne forenes med fagpersonens ekspertise i metoder, værktøjer mv., samt erfaring i at koordinere og systematisere behandlingsforløb.²¹ 

Ligesom i den akutte og subakutte fase anbefales en gradvis øgning i fysisk samt socialt og kognitivt aktivitetsniveau..^10,12 Et generelt mål med indsatsen er øget deltagelse på tværs af de sociale kontekster, som barnet begår sig i. På langt sigt må de enkelte indsatser ikke hæmme dette mål. Flere af indsatserne kan dog have en umiddelbar forværring af symptomer og medføre ubehag, hvilket ikke er farligt. De skal dog på lang sigt medføre reducering af symptomer, øge funktionsniveauet og medvirke til gradvis øgning af deltagelse og aktivitet. 

• Information og vejledning – Til alle. Individuelt tilpasset, men kan tage udgangspunkt i en standardiseret informationsvejledning (se fx app’en ’Hjernerystelse – Din guide’ https://dcfh.dk/app-hjernerystelse-din-guide/).
• (Superviseret) gradueret fysisk aktivitet – Til alle. Individuelt tilpasset. Dette kan også indgå hos den andel, som oplever anstrengelsesintolerance, hvor indsatsen kan tage udgangspunkt i en symptomguidet anstrengelsestest.
• Psykologisk behandling – Til unge med problemer med mentalt helbred, angst, depression, stress m.m.
• Cerviko-muskuloskeletal indsats – Til unge med problemer relateret til nakken såsom nakkesmerter, nedsat mobilitet, svimmelhed, hovedpine, sensoriske og proprioceptiske forandringer.
• Vestibulær indsats – Til unge med svimmelhed og ubalance, muligt relateret til det indre øre.
• Visuel og okulomotorisk indsats –  Til unge med samsynsproblemer, dobbeltsyn, problemer med læsning, skærmbrug m.m.
• Kognitiv rehabilitering – Til unge med kognitive udfordringer i dagligdagen. Strategier fra kognitiv remediering og kompenserende strategier kan indgå i den øvrige indsats.
• Tværfaglig behandling – Til unge som har behov for 3 eller flere af de ovenstående indsatser. 

For yderligere information vedrørende behandling af længerevarende følger efter hjernerystelse hos børn og unge se ’Vidensrapport om let hovedtraume, herunder hjernerystelse – Børn og unge, fuld version’ afsnit 2.7 – Håndtering og indsatser ved længerevarende følger, udgivet af DCFH,: https://dcfh.dk/to-nye-vidensrapporter-om-hjernerystelse-let-hovedtraume/.

Litteratur

1.  Chadwick L, Sharma MJ, Madigan S, et al. Classification Criteria and Rates of
Persistent Postconcussive Symptoms in Children: A Systematic Review and
Meta-Analysis. The Journal of Pediatrics. 2022;246:131-137.e2. doi:https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2022.03.039

2.  Barlow, K. M. et al. Epidemiology of postconcussion syndrome in pediatric mild traumatic brain injury. Pediatrics 126, e374-381 (2010).

3.  Ewing-Cobbs, L., Cox, C. S., Clark, A. E., Holubkov, R. & Keenan, H. T. Persistent Postconcussion Symptoms After Injury. Pediatrics 142, e20180939 (2018).

4.  Yeates, K. O. et al. Postconcussive symptoms in children with mild closed head injuries. J Head Trauma Rehabil 14, 337–350 (1999).

5.  Bernard, C. O., Ponsford, J. A., McKinlay, A., McKenzie, D. & Krieser, D. Predictors of Post-concussive Symptoms in Young Children: Injury versus Non-injury Related Factors. J Int Neuropsychol Soc 22, 793–803 (2016).

6. Babcock, L. et al. Predicting Postconcussion Syndrome After Mild Traumatic Brain Injury in Children and Adolescents Who Present to the Emergency Department. JAMA Pediatrics 167,
156–161 (2013).

7.  Fried, E. et al. Persistent post-concussive syndrome in children after mild traumatic brain injury is prevalent and vastly underdiagnosed. Sci Rep 12, 4364 (2022).

8. Ledoux, A.-A. et al. Natural Progression of Symptom Change and Recovery From Concussion in a Pediatric Population. JAMA Pediatrics 173, e183820 (2019).

9. Iverson, G. L. et al. Examining Criteria for Defining Persistent Post-concussion Symptoms in Children and Adolescents. Front. Neurol. 12, (2021).

10.Reed, N. et al. Living Guideline for Pediatric Concussion Care (PedsConcussion).
PedsConcussion www.pedsconcussion.com (2022) doi:10.17605/OSF.IO/3VWN9.

11.Sørensen, A. N. & Rytter, H. M. Vidensrapport om let hovedtraume, herunder hjernerystelse – Børn og unge (Fuld version). 284 https://dcfh.dk/wp-content/uploads/2024/03/Vidensrapport-om-let hovedtraume_Boern-og-unge_fuld-version_Finale_1.pdf (2024).

12.Lumba-Brown, A. et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline on the Diagnosis and Management of Mild Traumatic Brain Injury Among Children. JAMA Pediatrics 172, e182853 (2018).

13.Durish, C. L., Yeates, K. O. & Brooks, B. L. Psychological Resilience as a Predictor of Persistent Post-Concussive Symptoms in Children With Single and Multiple Concussion. J Int Neuropsychol Soc 24, 759–768 (2018).

14.Durish, C. L., Yeates, K. O. & Brooks, B. L. Psychological Resilience as a Predictor of Symptom Severity in Adolescents With Poor Recovery Following Concussion. J Int Neuropsychol Soc 25, 346–354 (2019).

15.Ka, R., C, V., Bm, W., Jf, M. & Ga, G. Impact of Self-Efficacy and Affective Functioning on Pediatric Concussion Symptom Severity. Journal of the International Neuropsychological Society : JINS 27, (2021).

16.Paniccia, M., Ippolito, C., McFarland, S., Murphy, J. & Reed, N. Self-efficacy in non-concussed youth: a normative study. Brain Inj 34, 1532–1540 (2020).

17.Zemek, R. et al. Clinical Risk Score for Persistent Postconcussion Symptoms Among
Children With Acute Concussion in the ED. JAMA 315, 1014–1025 (2016).

18.Silverberg, N. D. et al. Management of Concussion and Mild Traumatic Brain Injury: A
Synthesis of Practice Guidelines. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 101, 382–393 (2020).

19.Lyons, T. W. et al. Paediatric post-concussive symptoms: symptom clusters and clinical
phenotypes. Br J Sports Med 56, 785–791 (2022).

20.Kj, S. et al. Approach to investigation and treatment of persistent symptoms following sport-related concussion: a systematic review. British journal of sports medicine 51, (2017).

21.Maribo, T. et al. Hvidbog Om Rehabilitering. (Rehabiliteringsforum Danmark, 2022).