Hvordan stilles diagnosen hjernerystelse?

Her på siden kan du få information om: Hvordan stilles diagnosen hjernerystelse.

Diagnosen hjernerystelse skal stilles af en læge enten på skadestuen eller hos egen læge. Det er en klinisk diagnose, som stilles på baggrund af oplysninger om et sikkert eller stærkt formodet traume mod hoved, nakke og/eller krop, et normalt eller næsten normalt bevidsthedsplan og tilstedeværelse af karakteristiske symptomer (som f.eks. hovedpine, kvalme, opkastninger og ukarakteristisk svimmelhed).1

Symptomerne kan opstå umiddelbart efter traumet eller op til 7 dage efter.

Diagnostiske kriterier umiddelbart efter slaget

En læge stiller diagnosen hjernerystelse på baggrund af anamnese om et traume mod hoved, nakke eller krop, der medfører en fysiologisk forstyrrelse af hjernefunktionen, og som viser sig ved mindst ét af følgende tegn umiddelbart efter traumet:

  1. Pludselig ændring i mental tilstand ved bevidsthed (konfusion, desorientering, agitation, m.v.)
  2. Tab af hukommelse umiddelbart fra før eller efter ulykken
  3. Tab af bevidsthed
  4. Eventuelt forbigående neurologiske udfald (påvirket tale, nedsat kraft, dobbeltsyn og lignende.)

Der findes ikke specifikation af den nedre grænse for, hvilke symptomer der minimalt skal være tilstede.

Hukommelsestab må ikke vare længere end 24 timer og bevidsthedstab må maximalt vare 30 minutter. En patient med hjernerystelse skal have en normal eller næsten normal score på Glasgow Coma Scale svarende til score 15 eller 14 senest 30 minutter efter hovedtraumet. Overstiger patienten disse grænser, peger det i retning af en sværere grad af hjernepåvirkning 13.

Ovenstående skal vurderes i relation til evt. påvirkning af stoffer, alkohol, medicin eller anden skade og/eller behandling for anden sygdom. 2,3,4

Bevidsthedstab er ikke et krav for hjernerystelse

Bevidsthedstab er ikke et krav for at kunne stille diagnosen. Det hyppigst forekommende tegn på hjernerystelse umiddelbart efter traumet er en forbigående ændring i den mentale bevidsthedstilstand (herunder desorientering, forvirring, omtågethed, agitation, impulsivitet, emotionel labilitet) og/eller kortvarigt hukommelsestab.2,4,5,8  Forvirring bestemmes ud fra personens erindring samt orientering i personlige data, tid og sted. Agitation dækker bl.a. over fysisk og/eller verbal aggression. Hukommelsestab kan være for begivenheder før, under eller efter traumet. Man taler her om præ, peri- eller posttraumatisk amnesi. Forstyrrelser af opmærksomhed ses også hyppigt som en del af tilstanden.

Sammendrag af den tilgængelige forskning viser8, at der ud over tilstedeværelse af desorientering eller forvirring umiddelbart efter traumet, oftest ses:

 ·         forstyrret balance inden for 2 dage efter traumet, 

·         langsommere mentalt bearbejdningshastighed inden for 2 dage efter traumet, og

·         forringet indlæring og hukommelse 2 dage efter traumet.

Diagnosen hjernerystelse spænder altså over personer med milde symptomer inden for et enkelt parameter til personer, der har udfald på flere eller endda alle parametre, og som i højere grad grænser op mod en moderat traumatisk hjernepåvirkning.

Ikke alle symptomer er til stede med det samme

Symptomerne udvikler sig i løbet af den første tid efter hjernerystelse, hvor de kan manifestere sig både gradvist (f.eks. tiltagende hovedpine) og/eller opstår mere brat. Typisk vil man se dem indtræde inden for de første 72 timer.11 Men det er ikke nødvendigvis dem alle, der indtræder samtidigt og i nogle tilfælde opstår de forsinket 10,11. F.eks. vil man associere hovedpine med en hjernerystelse, hvis denne dukker op inden for 7 dage efter slaget.9 Andre symptomer, som også ofte optræder forsinket, er hukommelse- og koncentrationsvanskeligheder, irritabilitet, lys- og lydoverfølsomhed og søvnvanskeligheder.

At symptomerne kan være forsinkede bekræftes i klinisk praksis. I nogle tilfælde kan en forsinkelse skyldes, at man umiddelbart efter slaget må ændre adfærd (f.eks. hvile sig meget), hvorfor man i den første tid ikke kommer i situationer, hvor symptomerne opleves.

I takt med at man gradvist genoptager sit vanlige aktivitetsniveau, bliver personen også i stigende grad udfordret, og begynder så at opleve vanskeligheder, som man ikke oplevede i starten. Det ses desuden, at belastning i mange tilfælde udløser symptomerne (f.eks. når man prøver at genoptage arbejde).

Diagnosticering når læge ikke opsøges umiddelbart efter slaget

I mange tilfælde henvender en person sig først til praktiserende læge flere dage eller uger efter, at traumet fandt sted. I disse tilfælde er de diagnostiske kriterier, som man anvender umiddelbart efter slaget (se ovenfor) utilstrækkelige for at kunne stille diagnosen. Ud over den traumatiske begivenhed skal anamnesen her fokusere på, hvilke symptomer personen oplevede umiddelbart efter skaden, og hvilke symptomer personen oplever i dagene efter skaden.

Symptomer på hjernerystelse i dagene efter slaget 

Symptomer på en hjernerystelse opdeles i fysiske, kognitive, og emotionelle symptomer.11 

Herunder kan du se en oversigt over symptomer. 

Hvordan stilles diagnosen hjernerystelse

Ligesom i den akutte fase er der ikke krav om, at alle symptomer skal være til stede for at kunne stille diagnosen.6, 7 Det vil derfor være individuelt, hvilke præcise symptomer den pågældende person rapporterer. 10,11

Vanskeligheder med at stille diagnosen

De umiddelbare tegn på hjernerystelse forandrer sig hurtigt i en tidsramme, der løber fra sekunder til timer efter traumet.5 Dette kan vanskeliggøre journaloptagelsen. I praksis betyder det, at det kliniske udtryk er forskelligt på skadestidspunktet, og på det tidspunkt, hvor lægen undersøger patienten. F.eks. kan der have været kortvarigt bevidsthedstab eller forvirring, men dette er noget, patienten ikke nødvendigvis selv kan rapportere, da erindringen omkring begivenheden er påvirket.

Dette er i sig selv et symptom, som lægen skal lægge mærke til og dokumentere i patientjournalen. Pårørende eller vidner til hændelsen kan derfor være vigtige informationskilder, når en læge stiller diagnosen. Har personen i dagene efter hovedtraumet nytilkomne symptomer, der er karakteristiske for hovedtraumet (se ovenfor), som optræder pludseligt og ikke kan tilskrives andre faktorer (f.eks. medicin eller en anden præ-eksisterende lidelse) er diagnosen ’hjernerystelse’ meget sandsynlig.

Korrekt journalføring er vigtig for, at patienten kan følges op korrekt i tiden efter hjernerystelsen, hvis der skulle opstår behov for det. Lægen skal derfor være opmærksom på diverse tegn for opfølgningsbehov (f.eks. sværhedsgraden af symptomer).

Alkohol og diagnosticering

En anden faktor, der vanskeliggør diagnosticering, er hvis patienten er påvirket af alkohol eller stoffer i det øjeblik, han/hun kommer ud for hovedtraumet. Her kan det være vanskeligt at skelne, hvilke symptomer/gener, der skyldes hovedtraumet, og hvilke der skal tilskrives alkohol- eller stofpåvirkning. I sådanne situationer må der foretages et klinisk skøn med en eventuel opfølgning, hvis det er nødvendigt. 

Andre problematikker 

Har man været ude for en ulykke, hvor man også pådrager sig smerter eller endog sværere skader (f.eks. knoglebrud og lignende), der kræver en akut håndtering, kan det hænde, at hjernerystelse overses ved den initiale håndtering af patienten på skadestuen. Dette bevirker, at patienten ikke får stillet diagnosen med det samme.

Optræder de ovennævnte symptomer på hjernerystelsen i dagene efter hændelsen, bør egen læge undersøge patienten med henblik på at få stillet diagnosen og følge op på patientens tilstand.

Kilder 

  1. Marshall S, Bayley M, Berrigan L, Fischer L, Gilbert N, McCullagh S, Ouchterlony D, Velikonja D, Rockwell C.  et al. Guideline for Concussion/Mild Traumatic Brain Injury and Persistent Symptoms. Diagnosis/assesment of Concussion/mTBI. Ontario Neurotrauma Foundation. 2018; 3: 12-18. 
  2. Carroll LJ, Cassidy JD, Holm L, Kraus J, Coronado VG. Methodological issues and research recommendations for mild traumatic brain injury: The WHO collaborating centre task force on mild traumatic brain injury. J Rehabil med 2004; 43: 113-125
  3. Eskesen V, Romner B. Hjernerystelse: Observation eller CT-scanning – en kommenteret udenlandsk medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen, Monitorering & Medicinsk Teknologivurdering. 2008;1(4):3-22.
  4. Sussman ES, Pendharkar AV, Ho AL, Ghajar, J. Mild traumatic brain injury and concussion: terminology and classification. Handbook of clinical neurology. Sports neurology. 2018; 158: 21-24
  5. Sharp DJ, Jenkins PO. Concussion is confusing us all. Pract Neurol 2015; 15: 172–186.   
  6. Collins MW, Kontos AP, Reynolds E, Murawski CD, Fu FH. A comprehensive targeted approach to clinical care of athletes following sports-related concussion. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013; 22: 235–246                                           
  7. Collins MW, Kontos AP, Okonkwo DO, Almquist J, Bailes J, Barisa M, Bazarian J, Bloom OJ,  Brody DL, et. al Statements of Agreement From the Targeted Evaluation and Active Management (TEAM) Approaches to Treating Concussion Meeting Held in Pittsburgh, October 15-16 2015 Cong. Neurosurg. 2016: 79(6): 912-929
  8. Carney N, Ghajar J,  Jagoda A, Bedrick S, Davis-O’Reilly C, du Coudray H, Hack D, Helfand N, Huddleston A, et al. Concussion Guidelines Step 1: Systematic Review of Prevalent Indicators. Neurosurgery 2014; 75 (suppl_1): S3–S15. https://doi.org/10.1093/neurosurgery/75.suppl_1.S3
  9. Headache Classification Committee of the International Headache Society (HIS). The International Classification of Headache Disorders. 3.udgave. Cephalalgia 2018; 38: 1-211.
  10. Lundin A, de Boussard C, Edman G, & Borg J. Symptoms and disability until 3 months after mild TBI, Brain Injury, 2006; 20:8, 799-806, DOI:10.1080/02699050600744327
  11. Junn C, Bell KR, Shenouda C, & Hoffman, JM. Symptoms of Concussion and Comorbid Disorders. Current Pain and Headache Reports, 2015; 19(9), 1–8. http://doi.org/10.1007/s11916-015-0519-7
  12. Eskesen V, Springborg JB, Undén J, Romner B. Initial håndtering af minimale, lette og moderate hovedtraumer hos voksne. Ugeskrift laeger. 2014: 176(9): 823-827.
  13. Undén J, Ingebrigtsen T, Romner B, for the Scandinavian Neurotrauma Committee (SCN). Scandinavian guidelines for the initial management of minimal, mild and moderate head injuries in adults: an evidence and consensus-based update. BMC Medicine 2013; 11:50. http://www.biomedcentral.com/1741-7015/11/50