Et nyt canadisk studie har sammenlignet tidligere diagnostiske kriterier med nye fra 2023, og undersøgt, hvordan de fungerer i klinisk praksis.1 Studiet konkluderer blandt andet, at en stringent anvendelse af de nye kriterier øger andelen af diagnosticerede tilfælde.
Den store kompleksitet forbundet med hjernerystelse, samt de manglende biomedicinske diagnostiske værktøjer gør det ofte svært for lægen at stille en præcis diagnose. Diagnostik af hjernerystelse baserer sig bl.a. på patientens beskrivelser af forløb og symptomer. Disse udsagn kan være upræcise eller påvirkede af forskellige faktorer og dermed påvirke diagnosticeringen.
I 2023 opdaterede American Congress of Rehabilitation Medicine (ACRM) deres kriterier for diagnosticering af hjernerystelse2 fra 1993. Et nyt studie af Dodd et al. indsamlede data fra 1.447 patienter på tre hjernerystelsesklinikker i 2024 og 2025.1 Patienterne (61% kvinder, medianalder 26 år, 0-349 dage efter skade) blev tilset af en læge, som gennemførte en række indledende undersøgelser. Derefter benyttede samme læge et computer-program, der guidede dem gennem ACRM-kriterierne. I begge tilfælde skulle lægen inddele patienten i en gruppe baseret på hjernerystelsens karakter (”hjernerystelse”, ”mistanke om hjernerystelse” og ”ingen hjernerystelse”). Studiet sammenligner den umiddelbare lægefaglige bedømmelse efter de indledende undersøgelser med diagnosticering ved brug af ACRM-kriterierne. Studiet fastslår, at lægernes umiddelbare bedømmelse havde tydelig tendens til at underdiagnosticere sammenlignet med resultaterne fra brug af ACRM-kriterier.
Flowchart – diagnosticering af hjernerystelse.3 Oversat, let justeret og gengivet med tilladelse fra Silverberg et al. (2023).2
Størstedelen af patienterne opfylder kriterierne
Et fund i studiet er, at langt størstedelen af patienterne i studiet opfylder kriterierne for hjernerystelse:
- 99% opfyldte kriterie for plausibel skadesmekanisme.
- 62% opfyldte kriterie for klinisk observerbare tegn.
- 93% opfyldte kriterie for akutte symptomer.
- 81% opfyldte kriterie for kliniske fund eller laboratorietest.
Sædvanligvis anvendes CT eller MR scanninger ikke til at påvise hjernerystelser, men bruges til at udelukke behandlingskrævende hjerneskader. I studiet fik godt hver tredje patient foretaget en CT- eller MR-scanning, men kun 5% heraf fik konstateret traumatiske forandringer i hjernen svarende til let hovedtraume (1,5% af alle patienter). Disse patienter havde næsten alle opfyldt kriterierne i forvejen. Dette stemmer overens med vores viden fra anden forskning om scanningsmetodernes begrænsninger til at kunne dokumentere abnorme fund ved hjernerystelse og til at kunne påvise hjernerystelse. CT-scanning medfører samtidig stråling af personen og bør primært anvendes ved mistanke om traumatisk hjerneskade af sværere karakter. Denne vurdering bør være baseret på en evidensbaseret algoritme i forhold til akut vurdering og håndtering af hovedtraumer.
Der er en klar forskel mellem lægers vurdering og ACRM-kriterier
Det mest markante fund omhandler forskellen mellem lægernes umiddelbare vurdering og resultater fra anvendelse af ACRM-kriterierne. I 78% af tilfældene var der enighed mellem lægens vurdering og ACRM-kriterier, mens lægernes vurdering i 18% af tilfældene underdiagnosticerede, og kun i 4% af tilfældene overdiagnosticerede.
Når forskerne sammenlignede henholdsvis lægers og ACRM-kriteriers kategoriske fordeling af patienterne, så de klare forskelle:
|
|
Ingen hjernerystelse |
Mistanke om hjernerystelse |
Hjernerystelse |
|
Lægers vurdering |
0.3% |
17.8% |
67.6% |
|
ACRM-kriterier |
3.1% |
11.3% |
85.6% |
Jf. ovenstående tabel blev 85,6% af patienterne klassificeret som ”hjernerystelse” ifølge ACRM, mens lægerne kun vurderede 67,6% i denne kategori. ACRM klassificerede 11,3% som “mistanke om hjernerystelse”, mens lægerne placerede 17,8% her. 3,1% fik ”ingen hjernerystelse” efter ACRM kriterierne, lægerne vurderede 0,3%. Samlet peger tallene på, at læger typisk er mere tilbageholdende i deres umiddelbare vurderinger end ACRM-kriterierne, hvilket peger på den tidligere beskrevne tendens til underdiagnosticering.
Sammenligner man dette med tal fra Danmark, ser man, at personer registreret med diagnosen ”Mistanke om hjernerystelse” i 2021 lå på højde (10.541) med diagnosen ”Hjernerystelse” (10.274). (OBS Landspatientregisteret er under modernisering, og tallene fra 2021 er derfor hentet fra Dansk Center for Hjernerystelses Vidensrapport).4 Det tyder på, at læger på danske hospitaler benytter diagnosen ”Mistanke om hjernerystelse” lige så ofte som diagnosen ”Hjernerystelse”, hvilket kan tyde på en tendens til diagnostisk forsigtighed i Danmark.
Flere selvrapporterede symptomer og tidlig diagnosticering øger præcision
Studiet finder to andre interessante sammenhænge. For det første finder studiet, at patienter med flere selvrapporterede symptomer målt med Sport Concussion Assessment Tool 6 (SCAT6) har større sandsynlighed for at få hjernerystelsesdiagnosen, selvom antal symptomer i sig selv ikke er tilstrækkeligt til diagnosen hjernerystelse. For det andet viser studiet, at patienter, der blev undersøgt kort tid efter skaden, havde større tendens til at få diagnosen end patienter, der blev diagnosticeret længere tid efter skaden. Det stemmer overens med, at de nye kriterier for hjernerystelse er foreslået at fungere bedst i den tidlige fase og har højest gyldighed inden for de første 72 timer efter skadeshændelsen. Det er dog værdigfuldt, at studiet også undersøger deres anvendelse i de senere faser efter skaden, så vi kan få viden om, hvordan de fungerer i den sammenhæng.
2023 kriterier øger præcision over for 1993 kriterier
ACRM-kriterierne fra 1993 indeholdt tre kriterier for hjernerystelse. Det er en forudsætning, at der skal være en plausibel skademekanisme (fx slag mod hovedet), et klinisk tegn (fx bevidstløshed, hukommelsesstab mv.) og for det tredje at det kliniske tegn ikke må overstige en vis sværhedsgrad. Disse 3 kriterier forholder sig groft sagt kun til ACRM-kriteriernes kriterie for plausibel skadesmekanisme og kliniske tegn. Patienterne, der mødte disse kriterier i 2023-kriterierne, udgjorde kun 62% af skaderne, hvilket tydeliggør vigtigheden af de nye kriterier, da disse indfanger yderligere 24% af patienterne med hjernerystelse. Den øgede udførlighed, der er kommet med de tilføjede kriterier, øger altså præcisionen i diagnosticeringen.
Styrker og svagheder
De nyeste kriterier fra ACRM er ikke en implementeret og bredt anvendt praksis i det danske sundhedsvæsen. Derudover er studiet foretaget på specialiserede hjernerystelsesklinikker i Canada, hvilket er en struktur, vi endnu ikke har i Danmark. Dette nedsætter den direkte overførbarhed til dansk kontekst. Men studiet af Dodd et al. viser dog klare fordele ved anvendelse af de nyeste, systematiske diagnostiske kriterier, som må formodes også at have klare fordele i dansk kontekst.
I det canadiske studie skyldtes omkring en tredjedel af skaderne sport. Dette stemmer ikke overens med danske tal, hvor kun 8% skyldes sport.5 Derudover er studiet foretaget på 61% kvinder, hvilket ikke helt er i tråd med danske studier, hvor flere mænd end kvinder diagnosticeres med hjernerystelse (på sygehusene).5 Det tyder på, at subgrupperne i studiepopulationen ikke fuldkomment stemmer overens med den generelle population af personer med hjernerystelse i Danmark. Dog er studiet foretaget på en stor, heterogen gruppe, hvad angår symptomer, etniske baggrunde mv; hvilket øger dets generaliserbarhed. Desuden er studiet det første til at anvende de opdaterede ACRM-kriterier i en stor klinisk population, hvilket giver en unik indsigt i, hvordan kriterierne fungerer i praksis. Den store spredning i hvor lang tiden der er gået efter skaden repræsenterer både studiet styrke og begrænsning. Styrke, fordi vi får nye indsigter i, om man kan bruge de nye kriterier efter de første tre døgn, men begrænsning, fordi det indfører større variation i den undersøgte population. Jo længere tid, der er gået siden skadeshændelsen, desto større diagnostisk usikkerhed er der forbundet med at påvise sammenhængen mellem hjernerystelse og de rapporterede symptomer og kliniske testresultater.
Kilder
- Dodd, A. B. et al. Concussion Classification in a Multicenter Patient Cohort: The Updated ACRM Diagnostic Criteria and Concordance With Physician Impression of Injury. J. Head Trauma Rehabil. 10.1097/HTR.0000000000001125 doi:10.1097/HTR.0000000000001125.
- Silverberg, N. D. et al. The American Congress of Rehabilitation Medicine Diagnostic Criteria for Mild Traumatic Brain Injury. Arch. Phys. Med. Rehabil. 104, 1343–1355 (2023).
- Hana Mala Rytter & Jan Lexell. Diagnostik og håndtering af hjernerystelser. Ugeskriftet.dk https://ugeskriftet.dk/videnskab/diagnostik-og-haandtering-af-hjernerystelser (2024).
- Sørensen, A. N. & Rytter, H. M. Vidensrapport om let hovedtraume, herunder hjernerystelse – Voksne (Fuld version). 284 https://dcfh.dk/wp-content/uploads/2024/03/3k_107256_Fuld-version_Vidensrapport-om-let-hovedtraume-voksne_Finale_1.pdf (2024).
- Eggertsen, P. P., Cordsen, P., Lauritsen, J., Johnsen, S. P. & Nielsen, J. F. Incidence and Prevalence of Concussion in Denmark from 1999-2018: A Nationwide Cohort Study. J. Neurotrauma https://doi.org/10.1089/neu.2024.0217 (2024) doi:10.1089/neu.2024.0217.