Skanninger ved hjernerystelse

CT- og MR-skanninger ved hjernerystelse

Når en person har været udsat for et slag mod hovedet, bliver vedkommende i visse tilfælde sendt til en skanning. Som oftest vil det være en CT- (computer tomografi) skanning. Nogle gange kan det også være en MR- (magnetic resonance imaging) skanning. I klinisk øjemed bliver disse metoder benyttet til at udelukke risikoen for sværere komplikationer umiddelbart efter en ulykke, f.eks. tilstedeværelse af en blødning.^1,2 Manglende fund på disse skanninger betyder dog ikke, at patienten ikke har pådraget sig en hjernerystelse. Faktisk får de allerfleste patienter med hjernerystelse at vide, at det hele ser normalt ud. Det skyldes, at en skade efter hjernerystelse kommer til udtryk i mikroskopiske og diffuse ændringer i hjernen, som disse skanningstyper ikke er egnet til at generere billeder af.^1,2

Finder man tegn på en strukturel skade på en CT-skanning (f.eks. tegn på blodansamling, et såkaldt hæmatom), vil det placere hjernerystelsen i den del af spektret med de milde traumatiske hjerneskader, der betegnes som komplicerede. Det diskuteres i forskningen, hvorvidt dette har betydning for prognosen for forbedring.³ I klinisk sammenhæng ser man som regel ikke en tydelig sammenhæng mellem fundet på skanningen og prognosen. Man møder således både patienter uden objektive fund på skanningen, som udvikler langvarige forløb, og patienter med hjernerystelse med påvist intracerebral fund, som kommer sig hurtigt og uden særlig behov for hjælp.

I Danmark bliver det ifølge retningslinjen fra Skandinavisk Neurotraumekomité ikke anbefalet, at man altid foretager en CT-skanning, når man overvejer diagnosen hjernerystelse.⁴ 

I stedet anbefales det, at der først bliver taget en blodprøve (Serum-S100B), og kun hvis denne er over den tilladte værdi (0,10 µg/l), bliver en CT-skanning anbefalet.^4,5 

Denne anbefaling er i overensstemmelse med internationale vejledninger på området.⁶ I sin vurdering bør lægen derfor inddrage samtlige relevante kliniske parametre.   

Diagnosen hjernerystelse stilles ikke på baggrund af CT- eller MR-skanninger

Diagnosen hjernerystelse stilles på baggrund af tegn på forstyrret hjernefunktion umiddelbart efter slaget. CT- eller strukturel MR-skanning vil for de fleste patienter med hjernerystelse vise normale forhold. Visse internationale retningslinjer afgrænser sig fra fund på disse skanninger, når der er tale om hjernerystelse.⁷ Slaget, der giver hjernerystelse, resulterer i en forstyrrelse af bl.a. hjernens metabolisme  og mikrostrukturelle forandringer, frem for makrostrukturelle ændringer som ville være synlige på de konventionelle skanninger som CT og strukturel MR.¹

Manglende fund ved disse skanningsmetoder kan derfor ikke bruges til at afvise diagnosen hjernerystelse.

Andre skanningsmetoder ved hjernerystelse

For at øge forståelsen af hvilke mekanismer, der ligger til grund for hjernerystelse, har forskningen i stigende grad taget en lang række andre og mere raffinerede skanningsmetoder til sig. Nogle af dem tager afsæt i MR teknologi, mens andre benytter andre tilgange. Fælles for dem er, at de undersøger de funktionelle og strukturelle forandringer i hjernen efter slaget.² F.eks. har sådanne mere avancerede skanningsmetoder vist ændringer i hjernens energiomsætning, aktivering af inflammatorisk respons, påvist mikroblødninger og ændringer i blodtilførslen i hjernen efter pådragelsen af en hjernerystelse.^1,2,8,9

fMRI ved hjernerystelse

Ud over dette er forskellige metoder blevet benyttet til at undersøge alle tidsmæssige stadier af tilstanden fra akut til kronisk.² Eksempelvis fandt en amerikansk sammenligning fra 2014 af en række undersøgelser, udført i perioden 1990-2011, at brugen af funktionel MR (fMRI) afslørede neurofysiologiske afvigelser hos hjernerystelsesramte kontra normalpopulationen.²

fMRI tillader et funktionelt indblik i de fysiologiske forandringer i hjernen ved at benytte ændringer i blodtilførslen til bestemte områder til at afsløre ændrede aktivitetsmønstre i hjernens netværk i den post-akutte fase.² Metoden tager på den måde afsæt i det faktum, at hjerneceller konstant forbruger ilt og blodsukker, som tilføres med blodet.

Der findes forskellige slags fMRI. Især rs-fMRI (resting state fMRI) er kommet i fokus i sammenhæng med hjernerystelse. Denne type skanning undersøger ligeledes ændringer i blodets oxygenniveau, men her når hjernen er i hviletilstand.¹⁰

En systematisk sammenligning fra 2020 uddyber, at 4 ud af de 5 studier, som gør brug af rs-fMRI, finder en sammenhæng mellem disse biomarkører og klinisk udfald. I den forbindelse lader globale aktivitetsmønstre og aktivitet i det såkaldte default-mode-netværk til at være de mest sigende biomarkører.¹⁰ Et studie påviser, at akut (<10 dage) nedsat aktivitet i bl.a. default-mode-netværket hænger sammen med sværere symptomer på lang sigt (>3 måneder).¹¹ Andre studier viser, at hhv. øget global aktivitet på tværs af alle netværk syv dage efter skaden eller øget aktivitet i default-mode-netværket en måned efter skaden hænger sammen med flere langvarige symptomer.^12,13

Det er indtil videre uafklaret, om en hjernerystelse, i den tidlige (efter dage) såvel som senere fase (efter uger), vil forårsage øget eller nedsat aktivitet, og hvad årsagen til sådanne udsving er.¹⁰ Nogle forskere foreslår, at opreguleret aktivitet kan skyldes, at patienten bekymrer sig om sin nuværende eller fremtidige symptombyrde.¹² Andre forskere opstiller en hypotese om, at overaktivering ét sted i hjernen skyldes kompensation for nedsat aktivitet i andre områder.¹⁴

DTI-metode ved hjernerystelse

DTI-metoden udmærker sig ved at kunne give indblik i mikroskopiske skader i den hvide substans. Dette gøres ved at undersøge spredning af vandmolekyler i hjernevævet,¹⁰ hvor metoden udnytter den interaktion, der sker mellem vandmolekylerne og forhindringerne, f.eks. cellemembraner eller fibre. Rationalet er, at der i tilfælde af skade vil kunne ses en ændring i mængden af og retningen på spredningen.¹⁰ En række studier associerer hjernens hvide substans med præstationen i kognitive tests vedrørende både opmærksomhed, koncentration, hukommelse, indlæring og informationsbearbejdning.^15-17 I den sammenhæng indikerer evidens, at målinger af den hvide substans vil kunne fungere som biomarkører for både akutte og kroniske mikrostrukturelle ændringer i forbindelse med hjernerystelse.^18,19

Med DTI undersøges flere parametre, men ét er tilsyneladende særligt brugbart, nemlig såkaldt fraktioneret anisotropi (FA), der beskriver vandets bevægelse langs enten én eller flere akser.¹⁰  

Et studie i sportsrelateret hjernerystelse påviser en sammenhæng mellem FA-niveau og antal dage før tilbagevenden til sport,²⁰ mens et andet studie finder, at høje FA-værdier 2 uger efter skaden hænger sammen med en bedre langvarig symptomudvikling.²¹

Desuden finder en amerikansk metaanalyse, som sammenligner resultater fra forskellige skanningsstudier af hjernerystelse, frem til, at hjernerystelse kan medføre en akut stigning i FA, men mindsket FA-niveau på sigt. Der foreligger således indikationer for, at både forhøjet og mindsket FA-niveau kan være et udtryk for skade.²

Studier har påvist de væsentligste ændringer i FA i den forreste del af hjernen² og corpus callosum – et stort fiberbundt, der forbinder hjernens to halvdele.²² Strukturer i netop disse dele af hjernen fremstår således særligt sårbare over for en sådan skade.² Men der mangler fortsat viden på området for at kunne præcisere udviklingen i FA og årsagerne hertil.

Fremtidsudsigter

Ovennævnte skanningsmetoder er eksempler på afbildningsmetoder, der generelt er bedre egnet til at visualisere hjernens ændringer ved hjernerystelse end CT og strukturel MR. De viser et lovende potentiale for videreudvikling. Og der er også en række andre billededannende metoder, der benyttes i forskningen om hjernerystelse, f.eks. SPECT (single photon emission computed tomography) og fNIRS (functional Near-Infrared Spectroscopy). Fælles for dem er, at resultaterne fra studierne repræsenterer forskningsmæssige fremskridt, men at der fortsat er et stykke vej, før sådanne metoder kan blive benyttet som et diagnostisk værktøj.^1,2

Men udviklingen går stærkt. Særligt DTI-metoden har i de senere år udviklet sig til et niveau, hvor anvendelsen af skanningen ved hjernerystelse i klinisk praksis bliver anbefalet af visse forskere.²³ Dette skal særligt ses i forbindelse med afklaring af omfanget af mikrostrukturel skade som led i udredningsprocessen efter en ulykke. Dog er der stadigvæk usikkerhed i forhold til, hvordan mikrostrukturelle skader hænger sammen med den kliniske prognose for bedring, og yderligere grundforskning er i den forbindelse nødvendig.²⁴.