Hvordan behandles kognitive vanskeligheder

Hvordan skal en patient med kognitive vanskeligheder efter hjernerystelse behandles? 

Når en patient med kognitive vanskeligheder efter hjernerystelse skal behandles, er det vigtigt tidligt at identificere, om patienten har risiko for længerevarende mén. Dermed vil en passende behandling kunne igangsættes, og samtidig øger det chancerne for optimal bedring.1 Kognitive vanskeligheder efter hjernerystelse kan nødvendiggøre forskellige typer af behandling og indsatser.

Kognitive vanskeligheder efter hjernerystelse er ofte forbundet med flere gensidigt påvirkende faktorer, der involverer interaktioner mellem fysiologiske-, psykologiske-, sociale- samt præmorbide individuelle faktorer.1,2 Kognitive symptomer efter hjernerystelse kan samtidig være fænotypisk overlappende med kognitive vanskeligheder ved kronisk smerte, depression, angst, søvn-forstyrrelser og psykiatriske lidelser.

Derfor kræver det en omhyggelig udredning for at kunne beslutte, hvilken behandling der skal til.3,4 På denne måde bør strategier for behandling af kognitive vanskeligheder sædvanligvis være helhedsorienteret, hvorunder der samtidig tages hensyn til individuelle behov og kompetencer.3,4 I litteraturen eksisterer desuden bred enighed om manglen på tydelige, evidensbaserede behandlingsstrategier til at guide den kliniske behandling af patienter med følger efter hjernerystelse.5 Dette understreger nødvendigheden af yderligere forskning og interventioner, der er udviklet på baggrund af valid teori, klinisk praksis og resultater fra store prospektive RCT studier.6,7

Der er kun ganske få studier, som har undersøgt associationen mellem farmakologiske interventioner og lindring af kognitive vanskeligheder efter hjernerystelse. Ved enkelte studier er der eksempelvis fundet effekt ved præparater som methylphenidate og guanfacine (normalt til behandling af ADHD), galantamine og donepezil (normalt til behandling af kognitive vanskeligheder ved alzheimers) og enzogenol (naturpræparat, indeholdende antioxidanter), enten ved selvrapporteret effekt eller ved kort kognitiv testning.8

Det er dog kun foreløbige resultater af få studier, og der mangler høj-kvalitets og klinisk meningsfulde studier, herunder veludførte lodtrækningsstudier med store samples og prospektive observationelle studier, der gennem databaser indsamler relevante oplysninger om patienten, dennes behandling og effektmål.8 

Litteraturen foreslår en række ikke-medicinske tilgange til behandling af vedvarende kognitive symptomer efter hjernerystelse. Der arbejdes typisk ud fra en kognitiv rehabiliteringstankegang, som rummer adskillige elementer, såsom uddannelse og vejledning, direkte træning, undervisning i kompensatoriske strategier, terapeutisk indsats mv.

Kognitiv rehabilitering

Kognitiv rehabilitering fokuserer dels på at forsøge at genoprette det præmorbide præstations- og aktivitetsniveau. Derudover arbejdes der dels også kompensatorisk med mere irreversible forandringer.9 Det gennemføres ved at anvende patientens kognitive ressourcer samtidig med at der arbejdes med strategier og redskaber, som kan understøtte personen i at genvinde ståsted i den aktuelle situation og vende tilbage til et aktivt og meningsfuldt liv. Tilgangen er helheds- og tværkontekstuelt orienteret. I tilgangen er der hyppigt også et erhvervsorienteret perspektiv, da rehabiliteringen for mange mennesker indebærer et mål om at komme tilbage i arbejde på del- eller fuldtid.9

Nedenfor fremgår en række komponenter, som kan indgå i kognitiv rehabilitering.

Psykoedukation
Der anvendes typisk fortløbende psykoedukation, som kan hjælpe patienter med deres sygdomsforståelse, herunder udvikle en konstruktiv og løsningsorienteret tilgang til egen situation, hvorved en oplevelse af kontrol over tilstanden kan forøges.10 I Litteraturen finder man bl.a. også association mellem psykoedukativ intervention og henholdsvis kortere varighed af symptomer11 og mindre grad af symptom-misattribution.1 Den Nationale Kliniske Retningslinje giver også en betinget anbefaling for psykoedukation.12

Computerbaseret træning
Computerbaseret kognitiv rehabilitering (CBCR) kan udgøre en lovende behandlingsform i forbedringen af arbejdshukommelse, opmærksomhed, eksekutive funktioner og andre kognitive funktioner hos personer med hovedtraumer13 og herunder lette hovedtraumer.10 Disse kognitive funktioner trænes ved hjælp af computerbaserede spil og øvelser, som er niveauinddelt i sværhedsgrader. Og i takt med at patienter gennemfører et niveau, kan de avancere i sværhedsgrad.10 Denne form for træning vil som oftest skulle suppleres med andre tiltag, bl.a. psykoedukation, vejledning og undervisning i kompensatoriske strategier.10

Træningen forløber ofte over 4-8 uger, hvor patienten anbefales at træne op til 5 dage om ugen af ca. 30 til 45 minutter om dagen. CBCR er tilgængelig og praktisk, da de fleste udgaver af CBCR-programmer tilbyder enten internetbaseret brugeradgang eller mulighed for installation på egen computer.13 Der findes kun en sparsom mængde af studier, som har behandlet CBCR efter hjernerystelse. Det er derfor usikkert, hvilken effekt CBCR har på kognitive funktioner ved lette hovedtraumer.

Psykoterapi
Psykoterapi, og eksempelvis kognitiv terapi, kan også indgå som behandlingsstrategi, hvor det tilstræbes at ændre patientens adfærd, kognition og følelser relateret til dagligdags- og eksistentielle betingelser efter skaden.6 Desuden kan terapi reducere stress, som kan forekomme på grund af vanskeligheder med at kunne udføre hverdagens gøremål i samme omfang som tidligere.5 Ved behov kan der også implementeres gruppeterapi, vredeshåndtering og familieterapi. Kognitiv adfærdsterapi har vist sig effektiv i forhold til at at forebygge14 og reducere mængde og sværhedsgrad af vedvarende symptomer efter hjernerystelse.15,16

Energiforvaltning
Mange oplever hjerneskadetræthed efter hjernerystelse, som kan være svært invaliderende og immobiliserende for at genoptage dagligdagens aktiviteter. Via rehabiliteringsstrategien ’energiforvaltning’ forsøger man gradvist at forøge samlet aktivitetsniveau, parallelt med forøgning af energiniveauer. Det gennemføres bl.a. ved brug af skemalægning for mål, aktiviteter og pauser og rådgivning i forhold til fysisk og kognitivt aktivitetstempo, kompleksitet og mængde og forhold til ressourcekrav. Der fokuseres samtidig på søvnhygiejne og døgnrytme regularitet, og undgåelse af alkohol og rusmidler.1

Meditation, mindfulness og afslapningsteknikker
Meditation, mindfulness og afslapningsteknikker kan også indgå i et rehabiliteringsprogram, som ligeledes kan afhjælpe stress, og hjælpe patienten til at inkorporere korte pauser i dagligdagen.17 Desuden virker mindfulness til at øge self-efficacy og patientens accept af situationen.17

Fysisk træning
Individuelt tilpasset fysisk træning og motion har fordelagtige virkninger på mental sundhed og kognition hos personer med senfølger efter hjernerystelse.18

Øvrige interventionsformer inden for generel rehabilitering
Alt afhængig af hvilke vanskeligheder patienter og pårørende oplever, kan nogle patienter have behov for en tværfaglig rehabiliteringsindsats.12 Her inddrages også andre nonfarmakologiske behandlingsformer under et rehabiliteringsforløb herunder fysio-terapeutisk behandling, vestibulær og visuel træning, indsatser inden for kognitiv rehabilitering som beskrevet ovenfor, og træning af sociale kompetencer.1

Nogle patienter benytter sig af alternative behandlingsformer, som inkluderer healing, osteopati, akupunktursessioner, pilates, yoga og massage. Det er uklart, hvorvidt disse tilgange har en direkte effekt på kognitive forstyrrelser efter hjernerystelse. Men de kan have en positiv indvirkning på den samlede symptombyrde, og derigennem kan de opleves som hjælpsomme i forhold til de oplevede kognitive vanskeligheder.

Kilder

1. Marshall S BM, McCullagh S, Berrigan L, Fischer L, Ouchterlony D, Rockwell C, Velikonja D, et al Guideline for Concussion/Mild Traumatic Brain Injury and Prolonged Symptoms: 3nd Edition (for Adults 18+ years of age). Ontario Neurotrauma Foundation. 2018;

2. Polinder S, Cnossen M, Real RGL, et al. A Multidimensional Approach to Post-concussion Symptoms in Mild Traumatic Brain Injury. Frontiers in neurology. 2018;9(1113):1-14. doi:10.3389/fneur.2018.01113.

3. Rytter HM, Westenbaek K, Henriksen H, Christiansen P, Humle F. Specialized interdisciplinary rehabilitation reduces persistent post-concussive symptoms: a randomized clinical trial. Brain injury. 2019;33(3):266-281. doi:10.1080/02699052.2018.1552022.

4. Elgmark Andersson E, Emanuelson I, Björklund R, Stålhammar DA. Mild traumatic brain injuries: the impact of early intervention on late sequelae. A randomized controlled trial. Acta neurochirurgica. 2007;149(2):151-160. doi:10.1007/s00701-006-1082-0.

5. Al Sayegh A, Sandford D, Carson AJ. Psychological approaches to treatment of postconcussion syndrome: a systematic review. Journal of neurology, neurosurgery and psychiatry. 2010;81(10):1128-1134. doi:10.1136/jnnp.2008.170092.

6. Bergersen K, Halvorsen JØ, Tryti EA, Taylor SI, Olsen A. A systematic literature review of psychotherapeutic treatment of prolonged symptoms after mild traumatic brain injury. Brain injury. 2017;31(3):279-289. doi:10.1080/02699052.2016.1255779.

7. Snell DL, Surgenor LJ, Hay-Smith EJC, Siegert RJ. A systematic review of psychological treatments for mild traumatic brain injury: An update on the evidence. Journal of clinical and experimental neuropsychology. 2009;31(1):20-38. doi:10.1080/13803390801978849

8. Feinberg C, Carr C, Zemek R, et al. Association of Pharmacological Interventions With Symptom Burden Reduction in Patients With Mild Traumatic Brain Injury: A Systematic Review. JAMA neurology. 2021;78(5):596-608. doi:10.1001/jamaneurol.2020.5079.

9. Dornonville de la Cour FL, Rasmussen MA, Foged EM, Jensen LS, Schow T. Vocational Rehabilitation in Mild Traumatic Brain Injury: Supporting Return to Work and Daily Life Functioning. Original Research. Frontiers in Neurology. 2019-February-21 2019;10(103). doi:10.3389/fneur.2019.00103.

10. Caplain S, Chenuc G, Blancho S, Marque S, Aghakhani N. Efficacy of Psychoeducation and Cognitive Rehabilitation After Mild Traumatic Brain Injury for Preventing Post-concussional Syndrome in Individuals With High Risk of Poor Prognosis: A Randomized Clinical Trial. Frontiers in neurology. 2019;10:929-929. doi:10.3389/fneur.2019.00929.

11. Silverberg ND, Iaccarino MA, Panenka WJ, et al. Management of Concussion and Mild Traumatic Brain Injury: A Synthesis of Practice Guidelines. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2020;101(2):382-393. doi:10.1016/j.apmr.2019.10.179.

12. Rytter HM, Graff HJ, Henriksen HK, et al. Nonpharmacological Treatment of Persistent Postconcussion Symptoms in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis and Guideline Recommendation. JAMA Network Open. 2021;4(11):e2132221-e2132221. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.32221.

13. Fetta J, Starkweather A, Gill JM. Computer-Based Cognitive Rehabilitation Interventions for Traumatic Brain Injury: A Critical Review of the Literature. The Journal of neuroscience nursing. 2017;49(4):235-240. doi:10.1097/JNN.0000000000000298.

14. Silverberg ND, Hallam BJ, Rose A, et al. Cognitive-behavioral prevention of postconcussion syndrome in at-risk patients: a pilot randomized controlled trial. The journal of head trauma rehabilitation. 2013;28(4):313-322. doi:10.1097/HTR.0b013e3182915cb5.

15. Potter SDS, Brown RG, Fleminger S. Randomised, waiting list controlled trial of cognitive–behavioural therapy for persistent postconcussional symptoms after predominantly mild–moderate traumatic brain injury. Journal of neurology, neurosurgery and psychiatry. 2016;87(10):1075-1083. doi:10.1136/jnnp-2015-312838.

16. Thastum MM, Rask CU, Næss-Schmidt ET, et al. Novel interdisciplinary intervention, GAIN, vs. enhanced usual care to reduce high levels of post-concussion symptoms in adolescents and young adults 2–6 months post-injury: A randomised trial. EClinicalMedicine. 2019;17:100214-100214. doi:10.1016/j.eclinm.2019.11.007.

17. Azulay J, Smart CM, Mott T, Cicerone KD. A pilot study examining the effect of mindfulness-based stress reduction on symptoms of chronic mild traumatic brain injury/postconcussive syndrome. The journal of head trauma rehabilitation. 2013;28(4):323-331. doi:10.1097/HTR.0b013e318250ebda.

18. Leddy JJ, Haider MN, Ellis M, Willer BS. Exercise is Medicine for Concussion. Current sports medicine reports. 2018;17(8):262-270. doi:10.1249/JSR.0000000000000505.

 

Sidst opdateret: 21. december 2021.