Undersøgelse af svimmelhed

Det første skridt til at undersøge for svimmelhed efter hjernerystelse vil ofte være at screene for vestibular og okulomotrisk dysfunktion. Det kan med fordel foregå med redskabet Vestibular Oculo-Motor Screening.

Vestibular Oculo-Motor Screening (VOMS)

I den fysioterapeutiske retningslinje¹ for behandling af hjernerystelse bliver det anbefalet at anvende screeningsredskabet VOMS, der har vist sig valid til at identificere vestibulære og okulomotoriske vanskeligheder hos personer med hjernerystelse. Lavere score på VOMS har i undersøgelser vist at kunne prædiktere forsinket bedring efter sportsrelateret hjernerystelse.

VOMS består af 5 undersøgelser¹:

• Smooth-pursuit undersøger voluntære øjenbevægelser, og foregår ved, at en genstand, f.eks. en finger følges med øjnene horisontalt i et felt maksimalt 30 grader til hver side for midterlinjen samt vertikalt i et felt maksimalt 30 grader over og under øjnene. Der observeres for sakkader, og om bevægelsen er jævn.²
• Sakkadetest undersøger hurtige øjenbevægelser mellem to punkter. Den foregår ved, at testeren holder to genstande, f.eks. pegefingre op på hver side af ansigtet 30 grader fra midterlinjen af øjet. Testen bliver udført både horisontalt og vertikalt. Personen bliver instrueret i skiftevis af se på højre og venstre finger, hvor hastighed og præcision bliver bemærket, og der screenes for sakkader.^1,2,3
• Konvergens bliver undersøgt ved, at personen skal se på en genstand, der bliver bevæget ind mod næsen. Man måler, hvor mange cm. der er mellem genstanden og næsen, når der opstår dobbeltsyn, eller øjet divergerer.²
• Vestibulær-okulomotorisk refleks undersøger personens evne til at stabilisere synet, når hovedet er i bevægelse, og bliver undersøgt ved at bede personen om at dreje hovedet fra side til side 30 grader mod højre og venstre for at teste horisontalt og op og ned for at teste vertikalt. Blikket holdes fæstnet lige frem på en genstand. Bemærk personens reaktioner på testen som f.eks. svimmelhed.²
• Visual Motion Sensitivity bliver undersøgt ved at bede personen om at rotere kroppen 80 grader fra side til side, mens blikket er fæstnet på ens egne tommelfingre, der holdes op foran øjnene med armene udstrakt. Det er personens reaktioner på testen, der skal bemærkes.^1,2

Den oprindelige version af VOMS findes som supplerende bilag i artiklen: ”A Brief Vestibular/Ocular Motor Screening (VOMS) Assessment to Evaluate Concussions: Preliminary Findings”.²

Test for dysfunktion af Otholitorganerne

Ved dysfunktion af Otholitorganerne bliver der typisk klaget over svimmelhed ved ændring af gangtempo eller tyngdekraft-reaktion. Vestibular-evoked myogenic potential test (VEMP) kan undersøge for dysfunktion af Vestibulum. Cervikal VEMP måler på nervebanerespons mellem Sacculus og Musculus. Sternocleidomastoideus på halsen via lyd eller vibration, og måler herved på den vestibulospinale refleks. Ocular VEMP måler respons mellem Utriculus og inferiore oblique muskel, herved kan den vestibulo-oculare refleks (VOR) evalueres.⁴

Test for Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

Ved BPPV bliver der klaget over pludselige episodiske anfald af svimmelhed, der oftest optræder ved ændring af hovedets stilling, f.eks. når man vender sig i sengen eller bukker sig ned.  Anfaldet er oftest voldsomt og kortvarigt.  BPPV bliver diagnosticeret ved Dix-Hallpike test (for posteriore og anteriore buegange) og Supine Roll-test (for laterale buegange). Kalorimetrist test bliver anset som gold standard inden for måling af BBPV.⁴

Test for Posttraumatisk Endolymfatisk Hydrops (Mb. Ménière)

Ved mistanke om Posttraumatisk endolymfatisk hydrops undersøger man ved electrocochleography, men der er usikkerhed vedr. målemetoden. De diagnostiske kriterier er derfor usikre.⁴

Undersøgelse for superior buegang-dehiscens-syndrom

Når man undersøger for superior buegang-dehiscens-syndrom, kan man se svimmelhed, ubalance, oscillopsi (genstande bevæger sig i synsfeltet) og hyperakusis (lydfølsomhed). Nystagmus og svimmelhed træder frem ved provokationstest for lyd eller tryk. Ved højopløsnings-CT kan man se en nedsat tykkelse af knoglevæksten på den superiore buegang. Undersøgelse med audiometri viser hørenedsættelse for lavfrekvente lyde. Ved vestibulært evokerede myogene potentialer bliver  reflekser ved elektromyografi undersøgt. Her kan der ses lavere tærskler og højere amplitude.⁵

Undersøgelse for brud på tindingebenet

Hvis der er blødning fra øret kombineret med svimmelhed, kan det være tegn på brud på tindingebenet. Det bliver udredt ved tomografi af tindingebenet.⁶

Undersøgelse for perilymfatisk fistel

Ved perilymfatisk fistel er der ofte akut høretab eller faldende/vekslende hørelse, tinnitus, trykfornemmelse i og omkring øret, svimmelhed og balanceproblemer provokeret af fysisk anstrengelse som f.eks. tunge løft, brug af bugpressen og trykændringer i mellemøret i forbindelse med dykning/flyvning/næsepusten, kvalme og koncentrationsbesvær. Fysisk aktivitet forværrer symptomerne.^3,4

Undersøgelse for visuelt betinget svimmelhed

Visuelt betinget svimmelhed ser man ofte ved læsning eller skærmarbejde, når synet skal fokusere, eller ved visuelle stimuli, der bevæger sig.^7,8

Undersøgelse for cervikalt betinget svimmelhed

Symptomer på nakke traume, ud over svimmelhed, er ofte hovedpine, øget træthed, svie og smerter i nakkemusklerne samt andre nakkerelaterede klager.⁹

Undersøgelse for vestibulær migræne

De diagnostiske kriterier for vestibulær migræne er:

1. Mindst 5 episoder med vestibulære symptomer af moderat til svær intensitet af 5 min. til 72 timers varighed.
2. Tidligere eller nuværende sygehistorie med migræne.
3. En eller flere af følgende migrænesymptomer: Migrænehovedpine, foto- eller fonofobi eller visuel aura. d) Ingen bedre symptomforklaring via differentialdiagnoser.¹⁰

Undersøgelse for central vestibulær skade

Typiske symptomer på central vestibulær skade er: Nedsat balance, synsforstyrrelser, konstant svimmelhed, kvalme, utilpashed eller en fornemmelse af at skulle besvime. Ved central vestibulær skade ser man ofte påvirkning af sakkadesystemet, der skanner omgivelserne og smooth-pursuit systemet, der følger et objekt i synsfeltet samt nystagmus. Smooth pursuit test og sakkadetest kan her anvendes. Testene er beskrevet under afsnittet om VOMS højere oppe. Blikretnings-nystagmus undersøger man ved at bede personen om at kigge til siderne og op og ned og observere, om der opstår nystagmus.³ 

Undersøgelse for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD)

De diagnostiske kriterier for PPPD er ifølge ICD-11:

• Vedvarende symptomer i 3 måneder eller mere.
• Symptomerne er tilstede de fleste dage, ofte med stigende intensitet hen over dagen, men symptomerne kan variere i styrke.
• Pludselig opblussen af symptomer kan forekomme spontant eller ved en pludselig bevægelse.
• Symptomforværring i stående stilling, under bevægelse eller ved kompleks visuel stimuli og under aktiviteter med aktive eller passive hovedbevægelser. Disse situationer behøver ikke at være lige provokerende.
• Tilstanden forekommer typisk efter akut eller episodisk vestibulære eller balancerelaterede problemer.
• Symptomerne kan optræde med mellemrum til at begynde med for senere at fremtræde i et mønster. Gradvis symptomdebut er usædvanlig.¹¹

Visual Motion Sensitivity, der betegnes som en del af PPPD, undersøger man for som en del af VOMS.² Se afsnittet om VOMS højere oppe på siden.

Anbefalinger for fysioterapeutisk udredning af svimmelhed kan ses i Fysioterapeutisk retningslinje for behandling af hjernerystelse.