Med udgangspunkt i Glasgow Coma Scale, som blev lanceret i 1974, har man klinisk defineret hovedtraumer som lette, moderate eller svære. Nu har en international ekspertgruppe af forskere og klinikere udviklet et nyt klassifikationssystem for hovedtraumer, CBI-M, som fortolker hovedtraumets sværhedsgrad på en ny måde. Dette giver en evidensbaseret, individuel og mere præcis behandling af patienter med hovedtraumer og indeholder vigtige implikationer for forståelse og behandling af patienter med hjernerystelse. Læs mere om det i Journal of Neurotrauma og i The Lancet.
94 eksperter fra 14 lande har udviklet et nyt rammeværk for hovedtraumer, som skal forbedre den kliniske vurdering af patienter inden for de første 14 dage efter en skade. Traditionelt tager klinisk praksis udgangspunkt i Glasgow Coma Scale (GCS) fra 1974, som udpeger, om patienten har et let, moderat eller svært hovedtraume. Denne opdeling matcher dog ikke den kliniske kompleksitet og variation i patientforløb. Netop hjernerystelser er et godt eksempel: de hører til blandt lette hovedtraumer, men symptomerne kan være betydningsfulde og langvarige – altså alt andet end lette.
Det nye klassifikationssystem støttes af det amerikanske National Institutes of Health – National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NIH-NINDS). Gruppen rummede ekspertise fra børne-, voksen- og ældreområdet og inddrog også input fra beslutningstagere samt fra mennesker med hovedtraume.
Det nye rammeværk er en multidimensionel tilgang til at forstå hovedtraumer og forkortes til CBI-M Clinical, Blood Biomarker, Imaging & Modifiers. Rammeværket kombinerer kliniske observationer, blodbiomarkører, avanceret billeddiagnostik, patientrelaterede og kontekstafhængige faktorer som fx individuel sårbarhed, komorbiditeter og sociale faktorer, som alle kan påvirke forløbet efter et hovedtraume. Tilgangen giver et mere præcist billede af skadens omfang og karaktér hos netop det menneske, der har fået den, hvilket er afgørende for både prognose og behandlingsstrategi. Når man vurderer hovedtraumets sværhedsgrad i dag, benytter man primært GCS-score og vurderer på den baggrund, om hovedtraumet er let, moderat eller svært. Men dermed kan man overse vigtige faktorer, som f.eks. ekstrakranielle skader, hypoksi og patientens individuelle og sociale sårbarheder. Derved risikerer man upræcis kommunikation, forkerte prognoser, under- eller overbehandling.
Score på det kliniske værktøj GCS er fortsat meget relevant. Det foreslås nu, at hele GCS scoren noteres med opdelinger i øjen-, verbal- og motorisk respons. Pupilreaktion bør registreres separat, og bevidsthedstab samt posttraumatisk amnesi bør vurderes med validerede værktøjer. Derudover bør biopsykosociale faktorer samt patientens adgang til behandlingen indgå i vurderingen, og sygdomsudviklingen bør følges nøje med systematisk opfølgning inden for de første 14 dage, da denne tid har en særlig betydning for det efterfølgende forløb.
I klinisk praksis betyder CBI-M, at sundhedspersonale kan lave mere præcise vurderinger og skræddersy behandlingen til den enkelte patient. Ved at integrere detaljerede kliniske fund som pupilreaktioner, bevidsthedstab og posttraumatisk amnesi med biomarkører, billeddiagnostik, patientens individuelle karakteristika og øvrige faktorer, kan man bedre forudsige prognosen og tilpasse behandlingen. Det øger muligheden for at forstå og håndtere den enkelte patient og skaber et forbedret grundlag for fremtidig forskning og udvikling af kliniske beslutningsværktøjer.
Klassifikationssystemet har vigtige implikationer for patienter med let hovedtraume, som hjernerystelse – en patientgruppe, hvis skader ofte er blevet undervurderet eller utilstrækkeligt behandlet.
Hvis en patient i dag får en GCS score på 13-15, bliver skaden karakteriseret som et minimalt eller let hovedtraume (mild traumatic brain injury). Men kategorien dækker over en bred vifte af kliniske præsentationer – alt fra kortvarig forvirring til betydelig posttraumatisk amnesi, subtile kognitive forstyrrelser eller invaliderende længerevarende symptomer, der udvikler sig over tid. Vurderingen, der primært hviler på GCS scoren kan i værste fald føre til, at skadens alvor undervurderes, og opfølgning bliver utilstrækkelig.
En nytænkning ved CBI-M baseret vurdering
Det nye CBI-M-rammeværk gør flere ting ved disse mangler.
For det første opfordres klinikere til at se ud over GCS-scoren og vurdere posttraumatisk amnesi, bevidsthedstab, pupilreaktion og andre specifikke kliniske tegn ved hjælp af validerede værktøjer. Det gør det muligt at identificere patienter, som har klinisk betydningsfulde symptomer.
For det andet foreslås systematiseret opfølgning i løbet af de første 14 dage. Det er særligt vigtigt for patienter med lette hovedtraumer, hvor symptombyrden ca. 2 uger efter skade er en af de vigtigste prognostiske faktorer.
Derudover fremmer systemet en individualiseret tilgang til behandling. Ved at inkludere faktorer som bl.a. komorbiditeter, psykologiske faktorer, arvelighed, alder, ægteskabelig status, økonomiske forhold, sociale belastninger samt adgang til behandlingen, kan behandlingsplaner langt bedre tilpasses den enkelte patients risikoprofil, hvilket øger chancen for et godt forløb. En hurtig og relevant behandling vil desuden reducere risikoen for langvarige symptomer og følger.
Samtidig forbedrer det nye system dokumentation og kommunikation. En mere detaljeret og standardiseret registrering af kliniske fund giver bedre kontinuitet, især når patienten befinder sig i overgangene mellem akutmodtagelse, indlæggelse og efterfølgende træning, behandling og rehabilitering.
Endelig forbedrer det nye klassifikationssystem grundlaget for forskning og opfølgning. En mere nuanceret inddeling af lette hovedtraumer gør det nemmere at inkludere relevante patienter i kliniske studier og udvikle målrettede interventioner.
Kort sagt anerkender det nye system, at “let” ikke er det samme som “ubetydelig”, og at skaden skal vurderes i kontekst af den påvirkede person – og det giver sundhedspersonale meget bedre mulighed for at sikre, at patienter får den opmærksomhed og behandling, de har brug for.
—
Læs mere her:
https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/neu.2024.0577
https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(25)00154-1/abstract